公文書開示請求書
年　　月　　日　　
　田村市長様

(郵便番号　　　　　　　　)　　　　　　　　　
請求者　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　
(代表者氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　)　　―　　　　　　　　　　　　
　田村市情報公開条例第20条の規定により、次のとおり公文書の開示を請求します。
請求する公文書名又はその内容	　	
開示の方法	1　閲覧又は視聴　2　写しの交付(□郵送希望)	
　注1　公文書が特定できるよう具体的に記入してください。
　　2　開示の方法の欄は、希望する番号を○印で囲んでください。